福建省国家助学贷款还款救助申请表

附件1

福建省国家助学贷款还款救助申请表

申请人

姓名

身份证号

户籍地址

联系电话

代办人

姓名

身份证号

联系电话

与申请人关系

借款
学生

姓名

身份证号

高校名称

学历

入学年份

毕业年份

合同
信息

合同号

贷款金额

合同号

贷款金额

合同号

贷款金额

合同号

贷款金额

申请
救助
信息

申请原因

第一类至第四类

□ 借款人死亡、失踪
□ 借款人丧失劳动能力、无民事行为能力
□ 借款人或家庭遭遇自然灾害或重大变故
□ 借款人或直系亲属患有重大疾病

第五类

□ 本人系建档立卡贫困户，目前无还款能力。承诺待本人经济状况好转后，自愿将所得救助资金归还。
□ 本人经济收入特别低，目前无还款能力。承诺待本人经济状况好转后，自愿将所得救助资金归还。

具体情况
简要说明

申请代偿金额

□申请代偿全部应还本息     元    □申请代偿当年应还本息     元

申请救助合同号:

贷款金额

申请救助合同号:

贷款金额

申请救助合同号:

贷款金额

申请救助合同号:

贷款金额

签字

申请人（代办人）签字确认：
    本人保证上述信息属实。并同意经办银行将本人相关救助信息报送人民银行个人征信系统或其他征信机构。

                          申请人（代办人）：                    年    月    日

资格
审查
情况

初审单位           审查意见：


                                                            （加盖公章）
   联系人：            联系电话：                         年    月    日

复审单位           审查意见：


                                                            （加盖公章）
    联系人：            联系电话：                       年    月    日