生源地信用助学贷款学生有关情况调查表
（样表，可适做修改）
学生本人基本情况 | 姓 名 |
| 性 别 |
| 出生年月 |
| 民 族 |
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身份证号码 |
| 政治面貌 |
| 所在 学校 | |
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孤 残 | □是 □否 | 单 亲 | □是 □否 | 烈士或优抚对象子女 | □是 □否 |
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家庭通讯信息 | 户籍所在地地址 |
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详细通讯地址 |
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邮政编码 |
| 联系电话 | （区号）－ |
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家庭主要成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 年收入（元） |
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家庭经济 困难具体情况 |
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所在学校意见 | （加盖公章）： 年 月 日 |
签章 | 学生家长或监护人 |
| 乡镇或街道民政部门意见 | 单位名称： （加盖公章）： 年 月 日 |
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填表日期： 年 月 日
